Chirurgie de la rate dans l'Antiquité

LA CHIRURGIE DE LA RATE DANS  L'ANTIQUITE

 

A.J. Fabre                                                                                     Decembre 2012

 

            L'idée qu'une chirurgie de la rate ait pu être pratiquée dans l'Antiquité pourra surprendre. Certes, nous savons que se pratiquaient dès cette époque, quelques rudiments de chirurgie abdominale, sur éventrations et les hernies, particulièrement les hernies étranglées mais, en ce qui concerne la chirurgie splénique, il est habituel de ne situer que bien plus tard, à la période de la Renaissance[1], la date des premières tentatives de splénectomie.

             Il est, pourtant, clairement fait mention de chirurgie splénique dans les textes classiques, bien que ce fait n'est guère été relevé jusqu'ici. Notre objectif est donc de présenter, ici, le corpus complet de quelques citations de textes médicaux latins ou grecs et d'en commenter à la fois la signification et la portée.

 LES TEXTES

 1.)   La notion de résection splénique semble énoncée dans trois textes classiques :

 Aristote (384-322 avant JC.) (Metaphysique., IV, 27, 1024-1028) :" Et l'homme n'est pas (mutilé) s'il a perdu de la chair ou la rate mais s'il est privé de quelque extrémité et non pas de n'importe quelle extrémité mais de celle qui une fois complètement retranchée, ne repousserait pas "

 Pline (23 - 79) (Histoire Naturelle N. XI.205) : "La rate constitue parfois une gêne spéciale pour la course aussi la réduit-on (reminuitur ) chez les coureurs qu’elle fait souffrir. On rapporte aussi que les animaux auxquels une blessure a enlevé (la rate) (adimi)continuent à vivre. Certains pensent que, chez l’homme, son ablation entraîne la perte du rire et que le rire immodéré dépend de sa grosseur."

 Serenus Sammonicus (v. 250 ??) (Liber Medicinalis, XXII.29) : " On dit que son ablation ("dicitur exsectus" ) supprime le penchant à l’hilarité et impose un front sévère pour le restant de la vie "

             Il ne paraît pas s'agir ici d'un "geste" symbolique ni d'une "réduction médicamenteuse" de la rate : certes il peut y avoir discussion sur la signification de certains mots tel "adimi" dans Pline, infinitif passif d’"adimo", ôter mais "exsectus" (participe passé d'"exseco", retrancher, amputer) qui figure bien dans le texte de Serenus Sammonicus a, sans équivoque, le sens d'"action chirurgicale". Reste à discuter d'une absence congénitale de rate, du type "situs inversus" mais lorsqu'on sait l'importance donnée par l'Antiquité aux notions de latéralité ("dextre" et "sinistre"), une telle éventualité ne paraît guère plausible. Les auteurs anciens identifiaient d'ailleurs fort bien l'absence de rate qu'ils croyaient pouvoir déceler chez certains animaux comme le caméléon (Pline. Histoire naturelle.VIII.122) ou les oiseaux "à ventre chaud" (Aristote dans "Animaux".III.7.

 2.)   Trois textes se réfèrent à diverses techniques de "cautérisation" de la rate

 Hippocrate (460-370 avant J.C.) (Des Affections.VI.p.231) : "Chez d'autres (malades présentant une splénomégalie), la rate suppure, on cautérise et ils guérissent; chez d'autres enfin elle reste dure et grosse, et le mal vieillit avec eux. Cette maladie se produit quand , à la suite de fièvres mal traitées, la bile ou le phlegme ou même tous les deux, se sont fixés dans la rate."

 Caelius Aurelianus (v. 450) (Des maladies chroniques, III.4., chapitre "De iecorosis et lienosis, de arquato morbo ") : " Dans son livre II du traité des Maladies Chroniques, Thémison donne un grand nombre de recettes en accord avec les principes de l'École " méthodique" ... et il est d’accord sur ce que, à cause de la consistance de la rate des mesures énergiques comme les emplâtres ou les cautérisations (ustiones) soient adaptées au traitement. En fait, il va aussi loin que de prescrire de ponctionner la rate avec un cautère (lienem igneo cautere transpungendum[2] ) en 3 ou 4 endroits sans admettre que la force des remèdes dépend de la sévérité de la maladie ou des forces du malade et non de la nature de l’affection. Car une partie du corps presqu’insensible au toucher devient, avec la maladie, plus douloureuse que le reste du corps."

 Paul d'Aegine (v. 650)(De la Chirurgie, XLVII, XLVIII) : "Cautérisation  (du foie) : Après avoir brûle le derme, on arrive à une tunique", "Cautérisation de la rate: [si hydropisie, inciser à droite] Après avoir soulevé avec des crochets la peau qui recouvre la rate nous la brûlons de part en part [3] avec un long cautère incandescent de façon à faire deux escarres d'un coup ("d'une seule brûlure" : aÇto  kaÂsomen). Nous renouvelons trois fois cette opération en sorte qu'il y a en tout six escarres. Marcellus se servait de l'instrument appelé trident ou cautère en forme de trident pour faire d'un coup six escarres. "

             On notera qu'il semble bien s'agir de brûlures profonde et non de combustion locale de médicaments telle la "moxibustion", pratiquée largement dès cette époque en Asie.

 3.)   Le principe d'une ablation chirurgicale de la rate chez l'animal et chez l'homme, est exposé dans les deux textes suivant :

 Celse (14 avant J.C.?? - 37??)(De Medicina. V.26.24c.1.) : "On n'a pas à s'occuper des viscères à moins qu'une portion du foie, de la rate ou du poumon ne s'extériorise (dumtaxat extremo dependet); auquel cas il faudrait la sectionner  (praecidatur)"

 Caelius Aurelianus (v. 450) (Des maladies chroniques, III.4) : "Quelques uns sont allés jusqu'à prescrire de couper ou d’enlever (decidendum vel auferendum) la rate mais cela nous ne le prenons pas comme un fait réalisé mais comme des paroles (voce dictum, non officio completum accipimus =nous n'avons pas de sources officielles sur ce fait)"

             Le texte de Celse mentionne clairement l'acte chirurgical : "praecidere" est "couper, retrancher", avec le sens donné à "prae, caedere" (couper, abattre un arbre). En ce qui concerne le texte de Caelius Aurelianus, on pourra remarquer l'emploi de deux mots distincts pour désigner la chirurgie de la rate : "decidere " (couper, retrancher, émonder, sectionner...) et "auferre" (enlever, emporter).

 PHYSIO-PATHOLOGIE SPLENIQUE DE L'ANTIQUITE

             La rate a très tôt été individualisée sur le plan anatomique, fonctionnel et clinique. On notera l'étymologie des mots latins "lien"et "splen" qui viennent tous deux du grec : le mot "splÐn" et son dérivé "spl€gcna" sont au centre d'un véritable ensemble sémantique où l'on trouve aussi bien le cœur et les viscères que la pitié et le courage.... D'après Jacques André [4], "splen" appartenait initialement au langage des vétérinaires et des éleveurs de bétail et il faut y voir une référence implicite aux sacrifices animaux et aux sciences de la mantique.

 1.)   Connaissances de l'Antiquité sur l'anatomie de la rate

             La rate était bien connue dans sa forme, sa couleur, sa consistance et sa structure "en rayons de miel". Nous renvoyons, sur ce sujet, au texte de Galien dans "L'utilité des parties du corps" (I.209.)

 2.)   Conceptions des auteurs anciens sur le rôle physiologique de la rate

la rate émonctoire des humeurs

            Il était de longue tradition de considérer la rate comme un organe émonctoire doté d'une structure "poreuse" particulièrement bien adaptée à cette fonction. Aristote le précise bien (Animaux. III.VII.) "la rate attire hors du ventre les humeurs superflues". Galien, dans son Traité sur l'Utilité des Parties du Corps (I.232.) va décrire un mécanisme complexe où la rate épure la "bile noire" qui vient du foie et la rejetant dans l'estomac.

 la rate organe de la "bonne"  humeur

            Cette théorie "dépurative" de la rate impliquait son rôle dans l'assainissement du sang et de l'esprit. La tradition voulait en outre que chaque viscère soit le siège d'un trait de la personnalité : les reins pour la sagesse, le foie pour le courage et la colère, la rate pour le rire, ce que résume un axiome d'Isidore au VIème siècle: "Avec la rate, le rire, avec la bile, la colère, avec le cœur le savoir et avec le foie, l'amour" (Isidore Etym. XI.123.). De telles croyances persistent encore dans certaines expression populaire telles : "désopiler", "déboucher", "dilater la rate". A l'opposé, la "mélancholie", état de tristesse et de "spleen" témoigne, selon Galien (Des lieux affectés.VI.1.), d'une "atonie splénique "avec accumulation nocive de "bile noire"[5]. On notera l'observation de Serenus Sammonicus (Liber Medicinalis XXII.29.) selon laquelle les sujets présentant un "gonflement de la rate" ont un "rire étrange" : nous verrons plus loin l'interprétation qu'on peut en donner dans le contexte clinique de certains syndromes splénomegaliques.

 3.) La pathologie de la rate dans les textes médicaux de l'Antiquité

 la rate en tant que responsable de maladies

            L'atteinte de la rate" est décrite comme maladie, telle la "splenemphraxie" (hellénisme dérivé d'"mfr€ssein", obstruer) et associée chez Celse à la notion de fièvre périodique  et d'algies: "fièvres erratiques, douleurs de rate et hydropisie se voient surtout à l'automne" (De Medicina II.I.8.1.), "les douleurs abdominales sont bénéfiques aux splénomegalies, de même, les fièvres" (II.VIII.17.1.) [6]. A elle seule, la notion exprimée dans le De Medicina (5.28."2a".1) que l'"origine" du "cancer" se situe dans la rate mériterait un ample développement.

 le concept de splénomégalie dans l'Antiquité

            La perception d'une rate "palpable", d'une "tumeur de la rate" était certainement considérée comme "pathologique",  notion pleinement confirmée de nos jours où il est admis qu'à l'état normal chez l'adulte, la rate ne soit jamais palpable en dessous du rebord costal. De multiples références à une signification péjorative de la splénomégalie figurent dans les textes (citons Serenus Sammonicus dans Liber Medicinalis.XXII.29 : "Le gonflement de la rate nuit à la santé") avec des appellations variées ("splenocèle", "splenoncie" ("ígkos" : tuméfaction), "splenoparectamie" ("parektama": étendue démesurée). Citons l'appréciation attribuée à Aurelius Victor, historien romain du Vème siècle, sur le mauvais pronostic des splénomégalies : "[Trajan] comparait le fisc à la rate parce que lorsqu'il grossit, le reste du corps est malade..[7].." (Ps.Aur.Vict.Epit.42.21.)

 LA CHIRURGIE SPLENIQUE DE L'ANTIQUITE

 1.) L'anesthésie

            Il nous est difficile d'imaginer une chirurgie sans anesthésie. En fait, la pharmacopée antique avait à sa disposition quelques adjuvants que nous qualifierions de "pre-anesthésiques" : les solanées, telles la belladone et surtout les opiacés, le pavot étant médication de base avec toutes sortes d'indications sédatives et antalgiques. Caelius Aurelianus, on l'a vu, parle de la rate comme d'une "partie du corps presqu’insensible au toucher"... Le seuil "tolérable" de la douleur était-il plus élevé chez les Anciens qu'à notre époque? Nous ne prendrons pas le risque d'avancer cette hypothèse...

 2.) L'acte chirurgical

 la cautérisation splénique

            Les cautérisation étaient, dans l'Antiquité, largement utilisées : ulcérations cutanées, amygdalites chroniques, lésions périnéales. Dans le cas des cautérisations de la rate, il est, bien entendu, difficile de déterminer rétrospectivement la profondeur à laquelle s'enfonçait le cautère. L'idée d'un abord direct du tissu splénique pourrait cependant s'envisager lorsqu'il s'agit de splénomégalies volumineuses, sous-jacentes à la paroi abdominale, aisément identifiables par leur rebord antérieur et parvenues, ce que mentionnent les textes, au stade de la transformation fibreuse ou sclero-fibreuse. Une telle procédure comportait un risque évident de thrombose vasculaire mais peut être était ce l'effet recherché ? Il paraît certain, cependant, qu'un certain nombre de sujets survivaient à une cette opération, c'est ce que paraît affirmer, nous l'avons vu, Hippocrate (Des Affections.VI.231.) "(chez certains malades), la rate suppure, on cautérise et ils guérissent".

 la splénectomie

            Il semblera encore plus difficile d'envisager que l'Antiquité ait eu la maîtrise de gestes techniques tels la dissection des ligaments epiploïques, l'abord du pédicule vasculaire à la face postérieure de la rate et sa ligature. Compte tenu des conditions dans lesquelles pouvaient se réaliser ces interventions, on partagera sans doute le scepticisme de Caelius Aurelianus (Tardarum Passionum, III.4). Cependant, comme l'ont souligné de récentes publications italiennes [8], les textes font référence à ce qu'il faut bien appeler une chirurgie abdominale . Voici, par exemple, ce que dit Celse (VII.4.3.) à propos des plaies pénétrantes de l'abdomen "On réduit les intestins qui font hernie et on réunit les bords de la plaie au moyen d'une suture...A l'intérieur on ne pourra coudre le ...péritoine qu'avec la plus grande difficulté" Galien, à une époque un peu plus tardive, au IIème siècle, affirme dans son traité De l'utilité des parties du corps (.I.209.) avoir pratiqué lui-même "l'ablation presque entière de l'epiploon sur un gladiateur blessé à l'abdomen. Cet homme s'en est remis très vite mais il était devenu très sensible au froid ...et devait garder sur lui (une couverture) de laine".  Par le terme d'"epiploon", il faut vraisemblablement comprendre le "tablier" epiploïque qui recouvre les viscères intra-péritonéaux mais on notera cependant la mention, chez Aristote (I.17.16-21) que "le foie et la rate se rattachent au bas de l'estomac par l'epiploon".

 3.) Les suites opératoires

            Le risque immédiat d'une chirurgie splénique est bien entendu, celui d'une hémorragie aiguë per-opératoire mais toute une "gamme" de complications ultérieures peut s'envisager: complications hémorragiques ou infectieuses postopératoires, thrombose mésentérique. Nous avons cependant vu que les patients, à ce qu'assurent Pline, Celse et Galien, pouvaient survivre à une telle épreuve...

            Reste enfin, un autre risque majeur, celui du syndrome des splénectomisés avec sa susceptibilité accrue aux infections mais de telles préoccupations paraîtront bien mal accordées aux conceptions médicales de l'Antiquité.

 LA CHIRURGIE SPLENIQUE DE L'ANTIQUITÉ: MYTHE OU REALITE ?

 1.) Légendes, dictons et anecdotes sur le "dopage" sportif par splénectomie

            Les auteurs anciens croyaient possible d'obtenir par l'ablation de la rate, organe émonctoire, nous l'avons vu,  mais aussi réceptacle d'humeurs "épaisses" venues du foie et responsables , selon eux, d'un  effet de "pesanteur" des flancs et de "point de côté" lors des efforts physiques intenses, une amélioration des performances sportives , nous dirions un "dopage".  Nombre d'auteurs, citons par exemple Pline (H.N.XI.205), vont transmettre l'idée, devenue par la suite locution populaire,  qu'un "dératé" peut courir plus vite et plus loin... Nous ne ferons que mentionner le commentaire talmudique cité par Rosner [9] du Livre des Rois (I:1) où l'on montre un cortège courant en avant d'un défilé de chars et de chevaux : "à la question qu'y a-t-il là de remarquable ?, je réponds que ces coursiers étaient sans aucun doute des hommes à qui on avait enlevé la rate."

 2.) Chirurgie traumatologique

            C'est là le seul domaine attesté de la chirurgie splénique de l'Antiquité : entre autres, le De Medicina de Celse , dans 4 chapitres (V.26.3, 12, 24 et VIII.IV.3.) traite de la symptomatologie, de la conduite à tenir et du pronostic des plaies pénétrantes de l'abdomen et particulièrement les plaies de la rate par arme blanche: "dans les plaies de la rate, on voir sortir du sang noir, l'épigastre et le ventre sont contractés (par une défense pariétale ?), la douleur se propage jusqu'à la clavicule. " et, dans un passage déjà cité du De Medecina. (V.26.24c.1) :  "en cas d'extériorisation de la rate, il faudrait la sectionner"

 3.) Splénomégalies chroniques

            La pharmacopée antique faisait une place très large au traitement des "maladies de la rate" par diverses substances végétales telles l'asplenion[10] (cétérach dont le nom grec ou latin indique clairement l'usage thérapeutique) , l'iris jaune (Iris pseudacorus) ou le boucage (Pimpinella saxifraga), scolopendre[11] (Asplenium adiantum), le plus souvent sous forme d'application locale [12]. On peut imaginer que les échecs du traitement médical aient pu constituer la majeure part des indications à cette problématique chirurgie" de la rate.

             Une discussion étiologique argumentée n'aurait pas sa place ici mais on peut se demander si le concept de "tumeur splénique" des anciens auteurs ne correspond pas à ce que nous appelons "splénomégalie méditerranéenne chronique"[13].Dans ce contexte, le diagnostic à discuter en premier reste le paludisme et il est probable que nombre de ces splénomégalies étaient d'origine paludéenne : nous avons vu les relations possibles entre "gonflement de la rate" et fatigue musculaire (le "rire étrange" ?). D'autres maladies infectieuses pourraient également être considérées telles la fièvre de Malte dont on connaît la fréquence, même encore à notre époque, en Grèce et en Italie, la tuberculose ou différentes parasitoses spléniques.

             Restent encore deux chapitres de cette très riche pathologie splénique :

  • les hémoglobinopathies, en particulier la thalassémie[14], anomalie génétique spécifique au monde méditerranéen, cause de très volumineuses splénomégalie et constituant encore de nos jours une indication non exceptionnelle à la splénectomie [15].
  • les fièvres périodiques : l'association à une grosse rate fait discuter, dans ce contexte de population méridionale [16], non seulement les causes infectieuses ou parasitaires déjà citées mais encore affection qui devrait trouver une plus large place dans les discussions de la paléo-pathologie : la fièvre méditerranéenne, encore appelée "maladie périodique"où la splénomégalie vient compléter la triade classique : "fièvre récurrente, douleurs abdominales et arthralgies [17]. Tout porte à croire que la maladie périodique n'était pas inconnue du monde antique.
  •  

CONCLUSIONS

            Cette chirurgie splénique de l'Antiquité, nous n'en connaîtrons peut-être jamais les réalités : audace de précurseurs ou affabulation de poètes ...

Notre interprétation personnelle sera plus prosaïque, allant vers l'idée d'une supercherie effectuée par d'habiles manipulateurs à l'image de ces guérisseurs philippins qui, devant les caméras de la télévision, "extraient" du ventre de leurs patients...un morceau de viande...Comme l'avait dit en son temps Ernest Renan :"Il se pourrait que la vérité soit toujours triste"...

Quelle que soit cette vérité, il nous faut rendre hommage à la grandeur de la science antique, tombée après une longue période de gloire dans un oubli immérité, mais également rendre hommage à la sagacité et la témérité des médecins du passé ainsi qu'au courage de leurs patients dont le potentiel de survie et de résistance à la douleur n'a pas fini de nous étonner.

 Communication faite à la Société Française d'Histoire de la Médecine le samedi 28 avril 2001

Références des textes, bibliographie et tiré à part sur demande : Dr André Julien Fabre, 40 avenue Paul Doumer, Le Parc Saint Maur 94100)

(e-mail : jfabrefl@club-internet.fr)

 RESUME

 Y a-t-il eu chirurgie splénique dans l'Antiquité ? La question pourra paraître provocante mais de nombreux textes qui n'avait jamais encore, semble-t-il, été commentés, en font mention. L'article explore la frontière imprécise entre le mythe, domaine où la rate  a toujours tenu une place importante et la réalité, difficile à interpréter de façon rétrospective. Après examen des textes, il faut bien admettre qu'il y ait eu, très tôt, dans le monde grec ou romain, des essais de cautérisation splénique. Les détails apportés sur ces procédures rendent peu vraisemblable l'hypothèse de "scarifications rituelles" comme il s'en est largement pratiqué à toutes les époques et dans bien des civilisations. Par contre, l'idée que les médecins de l'Antiquité aient pu effectuer de véritables splénectomies ne paraît pas, en dépit des assertions des anciens auteurs; devoir être retenue. Il faut souligner qu'aucun référence ne fait état de témoignages directs. L'hypothèse la plus plausible reste celle de simulacres chirurgicaux effectués par d'habiles manipulateurs, à l'image de ce qui a pu être observé, encore récemment, dans les pratiques de certains guérisseurs.

 a.fabre.fl@gmail.com

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[1] Mc Clusky D.A., Skandalakis J., Colborn G.L., Skandalakis J.E. Tribute to a triad : History of Splenic Anatomy, Physiology and Surgery (I)-World J. Surg. 1999, 23(3) : 311-325

[2] Gérondif de "transpungo" aec  le sens de piquer ou de, littéralement, "trans-percer".

[3] Le mot "diampax " figurant dans le texte comporte la a notion de "(traversée) de part en part"

[4] André J. Vocabulaire latin de l'anatomie. Paris : Belles Lettres 1991

[5] Comment ne pas faire référence ici à l'"hypochondrie" des auteurs medievaux, au "milzsucht" germanique ou  au "spleen" des Anglo-saxons ?

[6] Hornback N.B. Historical aspects of Hyperthermia in Cancer Therapy. Rad.Clin.North.Am. 1989, 27(3) 481-8

[7] "Trajanam uxor talem reddidit, ut...exactiones improbas detestans fiscum lienem vocaret, quod eo crescente artus reliqui tabescunt" (Ps.Aur.Vict.epit.42.21.)

[8] Ruffato C. La medicina della Roma antica (Quintus Serenus Sammonicus) Turin : Utet, 1996.

[9] Rosner F. The spleen in the Talmud and other early Jewish Writings. Bull-Hist-Med. 1972 Jan-Feb; 46(1); P 82-5

[10] André J. Note sur "asplÐnon". Revue de Philologie 1978; 52:252-253    

[11] On en rapprochera le nomanglais de "spleenwort"

[12] Il est probable que le nom grec de la rate, "splÐn"ait quelque parenté étymologique avec "splÐnon" ("splenium"), le pansement, la compresse qui sert à désigner toutes sortes d'applications médicinales. (voir Chantraine : Dictionnaire étymologique de la langue grecque. Klincksieck 1968

[13] Gratecos N.  Diagnostic des splenomegalies. Mars Med 1972;109(5):361-9,

[14] Battin J. Genetic diseases in the Mediterranean region : a historical perspective. Arch. Fr. Pediatr. 1998; 5 Suppl. 4 : 397S-406S

 [15] Weatherall D.J. The Thalassaemia Syndromes. Philadelphie : Davis, 1965

 [16] Bordessoule D. Les splénomegalies : orientations diagnostiques. Revue du Praticien 1998; 48 (14) : 1575-1580

[17] Rawashdeh M.O., Majeed H.A. Familial Mediterranean fever in Arab children : the high prevalence and gene frequency. Eur. J. Pediatr. 1996 155 (7) : 540-4

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Date de dernière mise à jour : 29/07/2013

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