Système sanitaire en Suède en 1998

LE SYSTEME SANITAIRE DE SUEDE 

A.FABRE                                      FEVRIER 1998

            La Suède est, depuis peu, rattachée à la C.E.E.Avec une superficie comparable à celle de la France mais un nombre d’habitants nettement plus réduit (8.600.000) elle occupe une place economique de premier plan axée, sur les echanges internationaux .Sur le plan sanitaire, la Suède fait, incontestablement, figure de precurseur puisque, dès les années 30, a été mise en place une politique très avancée d’organisation des soins et de protection sociale. Les difficultés economiques de ces dernières années ont quelque peu terni l’image du « modèle suèdois » mais le pays reste en position d’excellence dans bien des domaines, en particulier ce qui concerne la recherche medicale et le niveau  sanitaire d’ensemble de la population. 

LES STRUCTURES DE LA SANTE

 LE ROLE DE L’ETAT : LE MINISTERE DE LA SANTE

            Le rôle du Ministère de la Santé  est d’organiser la cohesion et le suivi de la politique nationale en matière de santé.Au ministère sont rattachés divers services d’evaluation et de contôle, ainsi que les organismes de l’Assurance Sociale.Une loi récente (Loi de 1982 sur la santé publique et les services medicaux) a fixé les orientations d’ensemble du système de santé suèdois mais l’effort de ces dernières années a surtout porté à diminuer les le poids des règlementations pour privilégier l’obtention de résultats.

 LE ROLE DES REGIONS : LES CONSEILS GENERAUX

            Les conseils generaux de chacune des 26 régions de la Suède sont mis en place au suffrage universel lors des elections legislatives.Les prerogatives en sont particulièrement importantes pour tout ce qui concerne les orientations sanitaires et le financement des services de santé. Ce sont également les Conseils generaux qui gèrent les hopitaux et, d’une façon générale, tous les services de soins.

 LE ROLE DES COMMUNES

             Le rôle des 288 communes du territoires est surtout organisationnel, particulièrement dans le secteur des personnes âgées et du handicap physique ou mental..

 LE CORPS MEDICAL

             La demographie medicale se situe aux environs d’un medecin pour 330 habitants, soit environ 26.000 medecins.      Il est important de bien comprendre que la prise en charge médicale de la population suedoise est principalement centrée sur les hopitaux et les centres de soins, avec 4 grandes categories:de médecins

 MEDECINS DE DISTRICT

             Ils tiennent théoriquement la place des « médecins de famille », leur nombre est relativement limité dans les sites urbains, leur rôle se situe principalement en milieu rural et dans les régions du Nord de la Suède

 MEDECINS DES CENTRES DE SOINS

             L’exercice en centre de soins peut se comparer à ce que nous entendons par « médecine de dispensaire » : le rôle de ces médecins est particulièrement important en milieu urbain.

 MEDECINS HOSPITALIERS

             Ce mode d’exercice est particulièrement développé en Suède mais il faut souligner le développement systematique du « soin externe » dans les hopitaux avec obligation pour tout médecin hospitalier « clinicien » d’y participer.Cette activité peut s’exercer dans des locaux situés en dehors de l’hopital.

 MEDECINS PRIVES

             Le maintien d’un « secteur privé » d’exercice de la médecine avait été remis en cause par le gouvernement à plusieurs reprises mais la tendance actuelle est d’ouvrir plus largement l’accès au « secteur libéral », surout dans les grandes villes.Il est à noter qu’un certain nombre de médecins hospitaliers ont retrouvé, dans des conditions d’exercice très réglementées (horaires et lieu d’exercice).le droit au « secteur privé ».

           Un element hautement caracteristique de la medecine suedois est la proportion encore plus marquée qu’ailleurs du nombre des specialistes (4 médecins sur 5) par rapport aux generalistes.

 LES PERSONNELS DE SANTE

             Les infirmières sont réparties en « infirmières de district » (85.000) et « aides-soignantes» (81.000)..

             La therapie fonctionnelle et, en particulier, la kinesitherapie occupent une place particulièrement importante en Suède (6000 kinesitherapeutes et 5.000 ergotherapeutes.).

 LES HOPITAUX

             Les hopitaux sont répartis en CRH (10 au total dont plusieurs de réputation internationale reconnue tels Karolinska Sjukhuset à Stockholm et Sahlgrenslka Sjukhuset à Göteborg).De plus, sur l’etendue du territoire, sont répartis 80 établissements hospitaliers departementaux ou hopitaux de district, d’une taille (en nombre de lits) généralement supéerieure aux hopitaux français de même structure.

             L’ensemble du territoire est « quadrillé » d’un nombre important de « dispensaires » (« Vard Centraler » et de centres de Protection Maternelle et Infantile

             A tous ces services de sante s’ajoute un réseau très dense d’etablissements divers du type long ou moyen séjour, maisons de retraite, résidences-hotels médicalisés, centres d’habitation spécialisés et lieux de résidence psychiatrique..

             L’ensemble de ce reseau fait l’objet d’un contrôle très strict en terme de coordination et de complementarité de la part des conseils generaux et des communes.

 LA PROTECTION SOCIALE

 LES PRINCIPES DE BASE

             Trois grands principes de base dans le dispositif de protection medico-sociale :

             .1.universalité

                         Chaque suèdois, du jour de sa naissance, est pris en charge par un système de protection sociale homogène et uniforme independant du mode d’exercice professionnel.

             .2.libre choix du médecin

                         En principe, c’est le lieu de résidence qui fixe les modalités et le lieu d’attribution des diverses prestations sociales mais, en pratique, il est possible d’obtenir du Conseil General de sa sa résidence une dérogation.

             C’est dans ce même sens qu’ont été prises les dispositions actuelles d’ouverture aux differents « secteurs privés » de la médecine.

             .3.participation financière 

                        Contrairement à ce qui a été réalisé dans d’autres pays à la legislation sociale « avancée », la Suède a toujours été reticente au principe de « gratuité totale » (au moins en ce qui concerne les prestations qui relèvent du Ministèrede la Santé)..

                          Pour les personnes dont le revenu annuel se situe au dessus d’une certaine somme, les prises en charge de soins medicaux, dentaires et pharmaceutiques se font donc selon un système de « ticket moderateur » dont nous verrons plus loin les modalités.

  LES CONSULTATIONS

             Le niveau de participation a été porté à 100 SK (1 SK = 0.76 FF) pour la consultation chez le généraliste, 200 SK chez le spécialiste.

             Le principe du libre choix est effectif, l’accès au spécialiste est cependant l’objet d’une reglementation assez stricte dans le cadre du secteur public puisque dépendant d’une orientation initiale fixée par le généraliste.

             Il faut cependant préciser que, dans le cas d’affections chroniques ou de problèmes medicaux déjà définis, le malade peut directement faire appel au spécialiste.

             L’accès au « secteur privé » de la médecine est dépourvu de caractère « discrimInatoire » puisque la somme forfaitaire que va règlér le malade est celle qui aurait été demandée en « secteur public » : c’est le service d’Assurance Maladie qui règlera ulterieurement le complement des honoraires au médecin habilité à l’exrecice privé.

 .HOSPITALISATIONS

             Le malade est tenu d’utiliser les services hospitaliers de sa circonscription mais, comme nous l’avons vu, peut obtenir, après accord des autorités du district, sa prise en charge dans un hopital hors secteur..

             Là encore, on retrouve le principe d’un forfait journalier dont le montant est fixé periodiquement  par le Conseil Général (actuellement autour de 100 SK)

 SOINS DENTAIRES

             Les soins dentaires sont gratuitement assurés sur tous les enfants ou adolescents suèdois jusqu’à l’âge de 19 ans (l’état dentaire de la population infantile est unaninement considéré comme remarquable...).

             Ulterieurement, une« participation forfaitaire » progressive est à la charge du malade : :

                .700 SK si les frais dentaires n’excèdent pas cette somme

               .65 % à la charge directe du malade si les frais sont situés entre 700 et 13500 SK

               .30 %  à la charge du malade si les frais sont importants (13.500 SK ou plus)

             La moitié environ des soins dentaires sont assurés dans des Centres de Santé du secteur public.

 LES MEDICAMENTS

             Là encore, a été mis en place un système de quota de participation:

               .160 SK pour le premier medicament de l’ordonnance et 60 SK pour les autres

              .le montant total des dépenses pharmaceutiques à la charge du malade est « plafonné » autour de 2.000 SK par an

             Des dispositions spéciales ont, bien entendu, été prises pour assurer la gratuité des prestations pharmaceutiques dans le cadre des affections de longue durée

 INDEMNITES D’ASSURANCE MALADIE

             C’est le principe du « salaire maladie » éventuellement complété par les indemnités de réeeducation

 INDEMNITES DU CONGE MATERNITE

             Indemnité « partielle » à la naissance equivalente à 450 jours avec un taux dégressif.C’est dans ce cadre que se situent les dispositions de « congé paternel «  à la naissance d’un enfant (10 jours)

             Indemnité parentale temporaire (« congé maladie » est limitée à 60 jours par an et par enfant de moins de 12 ans.Cette prestation est attribuée au père dans 40 % environ des cas.

 RETRAITE

             Le système actuel, qui doit faire l’objet d’une re-structuration prochaine, est caractérisé par la notion d’une « pension de base  » indépendante, là aussi, de l’exercice professionnel. à laquelle viennent s’ajouter diverses dispositions complementaires.L’âge habituel de la  retraite se situe entre 60 et 70 ans, « modulable ».Le financement se fait principalement par la cotisation d’environ 13 % des revenus professionnels non plafonnés. mais un nouveau système est en preparation.

ACCIDENTS DU TRAVAIL/ MALADIES PROFESSIONNELLES

             Les indemnités correspondantes sont attribuées selon un mode « complementaire » aux indemnités d’assurance-maladie.

 PRESTATIONS DE CHOMAGE

             Il s’agit d’un domaine tout à fait distinct de la legislation sociale puisque placé sous la responsabilité du Ministère du Travail.La durée d’indemnisation des personnes affiliées à une caisse de chomage est de 300 jours (450 pour les plus de 55 ans).L’indemnité est suspendue pour une durée de 60 jous s’il y a refus non motivé d’un nouvel emploi..Le financement est assuré par une cotisation de 4.32 % à la charge des employeurs.

 ALLOCATIONS FAMILIALES

             Diverses dispositions de soutien aux familles ayant charge d’enfants.

 AU TOTAL

             Sans entrer dans le détail des dispositions de ce système de protection sociale, quelques faits méritent d’être soulignés :

             .Priorité aux résultats par rapport aux principes d’organisation.L’exemple type en est la simplification réellement exemplaire de bien des démarches administratives (la: constitution d’un dossier de retraite n’implique aucune démarche préalable ...)

             .Rapport élevé du quotient prestations/cotisations

             .Universalité et homogénéité du système depuis longtemps en application effective

 LE FINANCEMENT DU SYSTEME DE SANTE

             Le financement est réalisé par l’impot calculé sur le revenu de toute la population suèdoise.

             L’état intervient au niveau de la legislation du contrôle et des orientations de l’Assurance Maladie mais la gestion directe du système est sous la responsabilité des Conseils Generaux.

             Nous avons vu, par ailleurs, l’importance du principe, appliqué à la quasi-totalité des secteurs medicaux, dentaires et pharmaceutiques, d’une participation financière directe du malade.

             LES PERSPECTIVES ACTUELLES

 NIVEAU SANITAIRE

             La Suède occupe, incontestablement, une position d’excellence dans ce domaine de la santé publique :

             Les statistiques sont particulièrement éloquentes pour la mortalité infantile (3.8 pour mille) et l’éspèrance de vie (18 % des suedois avaient plus de 65 ans en 1996 et la longévité moyenne est, à présent,  de76 ans pour les hommes, et 81 ans pour les femmes)

             Le taux des maladies cardio-vasculaires, qui était le fléau principal de la population suèdoise a nettement baissé depuis 1980

             Le nombre d’accidents de la route et des suicides, particulièrement chez les jeunes a, lui aussi,  significativement diminué ces dernières années.

             Seul point noir, le pourcentage encore important des décès par cancer (consequence directe de l’allongement de vie ?)

 LES DEPENSES DE SANTE

             En 1994, le taux global des dépenses de santé ne se situait qu’à 7 % du PNB, ce qui est se situe, hors scandinavie, bien en dessous de la plupart des pays industrialisés (USA : 16 % PNB, Canada : 10 %)

             Tout un ensemble de dispositifs, renforcés par une prise de conscience pragmatique » des problèmes  economiques actuels, a mis en place un contrôle de plus en plus sévère des dépenses de santé.En témoigne notamment :

             .réduction des prestations sociales

             .suppression de lits et fermeture d’hopitaux

             .utilisation systematique des methodes d’evaluation et accreditation dans le secteur sanitaire : création du Conseil National de l’Evaluation des Techniques Medicales (SBU), abandon du budget global et remuneration des hopitaux en fonction des résultats, mise en application des principe d’ »achat-offre » de prestations medicales.

 TENDANCES EVOLUTIVES

             .1. maintien d’un niveau de vie eleve sur l ensemblme de la. population

             .2. developpement systematique de la prevention et de l’information  sanitaire

             3.retour partiel a la privatisation du systeme de sante.

 

 

a.fabre.fl@gmail.com

BIBLIOGRAPHIE

 Documentation Svenska Institutet et Centre Culturel Suedois (11 rue Payenne, Paris III)

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Date de dernière mise à jour : 31/07/2013

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