Où va la médecine en 1982

 OÙ VA LA MÉDECINE EN 1982 ?

Réponse au questionnaire de Vernon 

André J Fabre                                                                     Janvier 1982

La médecine la maladie, les médecins. . . et les malades restent depuis des millénaires un sujet d'actualité. La différence est que, rien n'étant plus comme avant, l'avenir lui-même, comme l'avait annoncé Paul Valéry ne sera plus ce qu'il avait coutume d'être et l'avenir de la médecine nous concerne tous.

Le questionnaire de Vernon et beaucoup plu "direct"que le célèbre questionnaire de Marcel Proust car une seule question est ainsi posée " où va la médecine ?".

Puisqu'il faut donner une réponse, la mienne sera tout aussi concise que ne l'est la question :

-- Vers le plein emploi des machines d'information et de formation :

-- l'affaire des malades mieux individualisait et plus complexe.

-- le tiers des médecins formés en plus grand nombre, transformé par les réformes successives mais pour lui uniformiser.

 VERS LE PLEIN EMPLOI DES MACHINES D'INFORMATION ET DE FORMATION

 une première constatation : les machines vont de plus en plus s'interposer et dont le célèbre dialogue que " les médecins et malades ". Leur nombre, leur capacité, leurs utilisations (mais aussi le nombre de ceux qui les construisent ne défendent et ils entretiennent un plan de la parenthèse augmentent sans cesse cinq et la région parisienne viendra bientôt en troisième ronde mondiale après la Californie et la Bavière, en ce qui concerne le parc informatique. Le foisonnement extraordinaire des systèmes, des programmes, des matériels d'ici toute capacité concevable de mémoire ou l'analyse. En fait les innombrables chemins de l'informatique conduisent toujours à la croisée de deux fois une alternative dont les termes varient sensiblement depuis 20 ans :

-- informatique il n'est centralisé ", riche en moyens mais aussi en contrainte comme en... Risqué, en informatique ouvrier n'est individuel " presque toujours plus facile de réaliser. Pour un point et à rendre efficace.

Attirer ouvrît mes gourous appareillent " pour l'emploi supprime toute indépendance véritable mais dont les réalisations correspondent bien à ce qu'on attend d'un informatique est prévue au, à l'inverse des ouvriers 1000 mini ordinateur " qui ne sont bien souvent qu'une étape sur la voie qui permettra d'accéder à la réalisation d'un projet initial.. Pour un ou ne reste qu'un mode de calcul performant.

-- " informatique " au sens strict du terme c'est-à-dire le traitement de programmes spécifiques de " optique rayon des tissus le de non seulement le " traitement de texte " mais l'intégration de tous les éléments de communication d'un système.

La Vénétie offre de toute évidence un agent d'activité immense à ces machines qui servent à informer comme elles servent aussi à " former " :

-- dans la Medicine de soins, les investigations paracliniques sont depuis longtemps mise en oyaient mes fichiers " informatiques, qu'il s'agisse ceux de dosage biochimique ou d'examens hématologiques durant lesquelles l'ordinateur couplé avec une machine ouvrier automatique " peut rendre des résultats en graphiques de comparaissant avec la normale autant que en chiffres, examens scintigraphiques ou scanographie tient dans la base même et l'informatique.

De même dans de nombreuses applications thérapeutiques en particulier calcul de 12, on compatibilités de transfusion ou de grève, les amis en mémoire du dossier médicale recèlent des problèmes autrement plus complexes mais restes évidemment l'une des boutiques prioritaires d'un informatique médicale.

Les choses ont beaucoup progressé dans ce domaine de plus de 10 ans, durée du matériel et des programmes extraordinairement. Performant à l'heure actuelle mais surplombe une meilleure définition des objectifs c'est-à-dire une meilleure sélection de ce qu'il est est justifiée (et possible il ne lui ici qu'il faut parler et de l'art du possible ") de mémoriser dans des machines. La " bureautique " a ici un domaine certain d'application en, l'application de l'informatique au secrétariat médical étant, finalement plus facile à organiser tous de façon concrète que la recherche clinique.

Le domaine d'élection le de la machine reste en fait l'information. Les banques de données se multiplient, et il n'est pas d'endroits en France qui ne puisse être reliée ou de haut rang de " sources " bibliographiques disponibles : " M huit EDLARS ont et " PASCAL" très schématiquement reflet de deux pôles : un pole anglo-saxon et un pôle d'Europe continentale.  Le terme ultime des banques de données ou des et des et ses reste bien entendu de proposer une décision à un problème spécifiques en tenant compte de l'énorme quantité d'informations stockées dans la machine : on en est encore loin.

Dans ce domaine, le cerveau humain permet certainement des analyses beaucoup plus élaborées que la machine.. s'il dispose des informations nécessaires !

Le traitement de l'information appliquée à la recherche donne chaque jour la preuve de son efficacité qu'il s'agisse de recherche statistique ou épidémiologique, d'analyse d'efficacité thérapeutique ou même par le biais et d'analyse de corrélations multiples, de recherche clinique.

La formation, enfin constitue le "produit " à un logique de l'information. Les applications concrètes de l'informatique à l'enseignement n'en sont qu'à leur début mais l'on peut en prévoir un développement rapide dans un avenir très proche.

Peut-être faut-il aussi exprimer l'idée est que c'est la formation qui est la justification même de l'informatique médicale ?

Les contraintes sont en effet bien lourdes dans ce domaine :

-- contraintes matérielles relatives au coût élevé de l'acquisition du matériel (encore sur ce point précis les charges soient nettement moindres qu'il y a 10 ans) et surtout de la maintenance du matériel.

-- contraintes en personnel : les besoins en dans ce domaine pour élaborer des programmes et exploiter les données soient nettementt plus importantes qu'il ne l'était initialement prévu !

-- contraintes psychologiques surtout : qu'il y ait réticence à abandonner les moyens de travail traditionnel, conscience de ce que l'informatique est un instrument efficace de contrôle de la qualité du travail, ou inquiétude sur les menaces, réelles que peut contenir un fichier nominatif dont on. Il y a, dans le poids des contraintes psychologiques, un avertissement dont il faut tenir compte.

De toute évidence, les machines ne peuvent s'implanter ni dans le désert (importance d'une formation préalable) ni dans le désordre (nécessité d'une organisation rationnelle préalable).

C'est justement besoins un haut cet aspect de formation (et de transformation) qui est et restera longtemps encore le plus intéressant. L'effort que demande la sélection des données relatives à un malade est certainement " formateur " encore plus que l'exploitation ultérieure des données

Que L 'introduction de machines entre le malade et médecin comportent un risque ne peut être nié mais le risque d'1 rigueur scientifique excessive dans la relation médecin malade paraît cependant assez limité, au moins en ce qui concerne la société où nous vivons à leur actuelle

 VERS DES MALADES PLUS COMPLÈTEMENT INDIVIDUALISÉS ET PLUS COMPLEXE 

L'individualisation de nos malades est évidente . Le diagnostic traditionnel reste bien entendu la base du travail médical, mais ce diagnostic paraît de plus en plus d'aléatoire (combien de malades peuvent être l'objet d'une définition confirmée de leur atteint anatomiques et du processus causal ?) est insuffisant, dans la mesure où il ne tient pas compte de la multifactorialité présente dans toutes pathologies sévères.

La tendance sera donc de plus en plus marqué non pas à substituer, mais à " doubler " le diagnostic " traditionnel " par l'emploi de critères de décisions sur le choix des investigations et des orientations thérapeutique, donc vers une approche beaucoup plus individualiste des problèmes du malade.

Les modifications actuelles dans la conception du dossier médical en témoignent : le dossier " traditionnel " qui s'apparentait dans bien des cas à une plaidoirie pour le diagnostic d'un médecin tente à être de plus en plus remplacé par un dossier où sont exposés :

-- recueil des données (interrogatoires et examens cliniques) aussi objective que possible, en se limitant aux éléments « positifs " d'un schéma préétabli mais non pas prêts à imprimer, l'expérience soulignant l'inefficacité des formulaires

-- regroupement des données en " problème précis " au niveau de chacun des problèmes : exposés des possibilités diagnostiques, décision d'examens complémentaires et de traitement.

-- c'est sur la liste de ses problèmes (qui pouvant avoir été secondairement transformé en diagnostic confirmé) que sera ultérieurement  suivi le malade.

En bref :

-- priorité à un abord aussi objectif que possible (n'est ce pas le but de l'informatique !)

-- individualisation des problèmes de chaque malade

Que l'évolution aille également dans le sens d'une complexité croissante est une évidence. Les causes en sont multiples :

-- transformation de la pathologie : le le meilleur contrôle des maladies infectieuses fait à présent apparaître en bien des cas une base métabolique ou génétique à la maladie. L'activité des services hospitaliers est à présent centré sur des pathologies complexes : réanimation, maladies métaboliques, cancérologique avec en corollaire le développement des " hôpitaux de jour ". La fréquence des migrations fait rencontrer tous les jours des maladies autrefois exceptionnelles : affections tropicales, hémoglobinopathies , parasitoses.

L'environnement, enfin, tient une place de plus en plus grande dans la pathologie (nutrition, allergies, médecine du travail) et constitue certainement une cause majeure à l'énorme augmentation des affections psychosomatiques et psychiatriques.

La personnalité des malades se transformet, elle aussi. Certes,du fait d'une plus grande " vulnérabilité psychologique ", mais aussi du fait d'une meilleure éducation sanitaire, d'une meilleure intelligence de la médecine et de la maladie. L'effet devrait en être une consommation plus rationnelle de la médecine , dès à présent, elle est surtout une " sesibilisation " aux deux problèmes majurs: la prévention qui apparaît par bien des aspects les plus complexes encore que la médecine de soins et la responsabilité médicales qui a des conséquences dès à présent évidente sur la formation des médecins. . . et le coût de la médecine.

 La progression vertigineuse des dépenses de santé est peut etre le fait marquant de notre époque et rien ne dit qu'elle ne le restera pas, quel que soit les intentions politiques ou législatives : bien des exemples étrangers le montrent clairement.

Le paradoxe le plus insolite est en fin de compte est que la machine si complexe de notre système de santé redécouvre, peut-être du fait même de la sa complexité, les notions d'"individu" et de «terrán»   éclipsées depuis des siècles dans la médecine. 

DES MÉDECINS .. FORMES EN PLUS GRAND NOMBRE, TRANSFORMÉS PAR DES RÉFORMES SUCCESSIVES MAIS DE PLUS EN PLUS UNIFORMISÉS 

La démographie médicale est certainement le plus grand problème de la profession : dans les pays occidentaux, il paraît difficile de fixer un taux raisonnable, tant la difficulté est grande de décider entre trop de médecins ou . .. trop de malades. Le chiffre de 110 000 médecins en exercice est certainement pour la France un niveau " maximal ". Les différents indices d'évaluation de la qualité des soins font apparaître qu'il n'y a au-delà d'un certain niveau, aucune corrélation certaine entre le nombre total de médecins et l'efficacité un système sanitaire : tout dépend de la qualité de la formation qu'ont reçu les médecins.

Dans son ensemble, malgré toutes les réserves que peuvent susciter les réformes ou bien les" réforme de réforme ", l'enseignement universitaire et post universitaire produit des médecins  mieux formés. Y contribue :

-- recentrage des études sur le contact avec les malades

-- élaboration d'objectifs pédagogiques concrets

-- cycle de pre-exercice

-- organisation de l'enseignement post universitaire

il est désormais prévisible que va survenir une transformation totale de l'exercice de la médecine dans les trois secteurs où existait jusqu'ici une interpénétration profonde mais qui vont sans aucun doute s'autonomiser plus nettement :

-- la médecine libérale :  plusieurs tendances sont prévisibles : évolution probable vers un retour au " médecin de famille " et à la " médecine interne " avec en parallèle, tendance à un " hospitalocentrisme" et le développement d'une médecine de spécialistes la spécialistes.

Evolution prévisible pour la médecine libérale : rassemblement des médecins en cabinet de groupe permettant l'acquisition de matériels onéreux pour le diagnostic et le secrétariat. Autre tendance forte estl ladiminution du nombre le des visites au domicile des malades le .

En fait, l'évolution la plus significative risque d'être une restriction au moins partielle  du paiement à l'acte avec introduction de systèmes de capitation , ce ce qui revient à un salariat déguisé .

La médecine salariée arrive et  le cadre traditionnel de la médecine salariée (médecins du travail, administration, collectivités) va probablement s'élargir dans le sens de « cabinets de groupe salariés", avec le risque de rencontrer les difficultés d'indépendance professionnelle et de rentabilité déjà observée dans les pays étrangers qui en ont fait l'expérience.

En ce qui concerne la médecine hospitalière :

Une première tendance sera la disparition progressive du « temps partiel " qui constitue encore une partie importante des effectifs avec toutefois le maintien de poste d'attachés à vacation réduite

Autre tendance : suppressions progressives du « secteur privé" des médecins « temps pleins » aggravant le risque de système hospitalier « enkysté » sur lui-même.

Il est intéressant de noter que partout où cette expérience d'une suppression du « secteur privé »  a été tentée ce secteur privé a été ulterieurement rétabli et le plus souvent en dehors de l'hôpital.

Évolution importante à prévoir pour le secteur hospitalier : modification des structures des hôpitaux « non universitaires" avec « départementalisation " c'est-à-dire regroupement ou morcellement de services placés sous la responsabilité d'un « coordinateur " élu

Trois tendances sont envisagées dans l'ensemble  des secteurs d'activité médicale, :

En premier lieu, importance grandissante des problèmes de responsabilité médicale qui amèneront le recours aux méthodes d'évaluations et de contrôle de qualité des soins " (le « medical audit ")

Une deuxième tendance à prévoir est une meilleure structuration de la formation continue : ce phénomène encore mal perçu en France constituera dans les années à venir une des caractéristiques principales de la profession non seulement le les médecins praticiens mais également  les médecins hospitaliers dans des secteurs tels que formation à la gestion ou, informatique médicale.

Dernière tendance à prévoir :  la réapparition du syndicalisme médical  Lles menaces dont les médecins sont aujourd'hui enfin conscients auront peut-être comme effet de faire réapparaître une action syndicale plus représentatíve et mieux unifiée dans des domaines qui seront l'actualité d'un avenir très proche : rémunération, durée de travail, garanties sociales. Il faut souligner que le syndicalisme médical ne se limite pas au domaine national . Et il existe déjà un syndicalisme médical à européen très actif.

Cette transformation du corps médical peut susciter dès à présent bien des inquiétudes, en particulier inquiétude de voir se développer unea sorte d'uniformisation de cette catégorie professionnelle pourtant célèbre par son individualisme et ses particularismes : le corps médical..

Là encore, les facteurs en sont multiples :

-- " harmonisation " des différentes méthodes d'enseignement entre les facultés et même entre les pays, première étape de l'émigration que permet désormais les " directives " européennes

-- «uniformisation" des conditions d'exercice mais aussi des garanties sociales.. et de revenus

-- développement des méthodes de communication où, là encore, la machine joue un grand rôle (bibliographie, banques de données)

En fait tout revient à un affrontement entre deux conceptions de la médecine :

.1.-- la médecine de type « traditionnel » basée sur des médecins situés par leurs prérogatives mais aussi leurs responsabilités « au-dessus » de la société qui ne peut avoir de prise sur eux ni les contraindre à s'y intégrer complètement.

-.2. Autre conception : la médecine " moderne " (anglo-saxonne par opposition à une conception « latine " de la médecine) qui fait des médecins un des rouages de la société, en cela plus efficace, et s'y intégrant si complètement qu'il perd, avec les contraintes et les charges qui lui étaient spécifiques , le caractère charismatique de sa profession.

Peut-être faut-il voir les différences en termes d'« élitisme : en effet, dans un système de type « latin ", la qualité se définissant ce qui se trouve au niveau supérieur, dans un système où il n'y renvoie saxons " la qualité et, au bout a défini la ce que valent les livres veillera système.

Ainsi peut-on voir dans l'évolution actuelle de la Medicine à la fois une disparition relative des éléments les plus brillants mais il ne s'y un relèvement d'ensemble du niveau de qualité peut être en relation avec une évolution semblable de la société. Où va la médecine par interrogation la Medicine suit la société commun pour médecins suisses en malades pour mieux s'y adapter et rester efficace ou la précède dans la campagne dans l'évolution tant ouvert la technologie tant ouvert la redécouverte de l'individu. Quant aux médecins, leur vocation restera ce qu'elle a toujours été depuis des millénaires, plantés sans relâche de comprendre le ministère de la vie et de la mort étêtait leurs semblables à moins souffrir..

 

a.fabre.fl@gmail.com

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Date de dernière mise à jour : 30/07/2013

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