Système sanitaire des Etats Unis en 1997

LE SYSTEME SANITAIRE NORD AMERICAIN

André Fabre                                                                                              janvier 1997 

où en est il faut d'abord souligner la complexité d'un tel système sanitaire : les structures fédérales régionales, publics et privés sont étroitement imbriqués entre elle et les situations remarquablement évolutives témoignent ainsi de la grande capacité des États-Unis à trouver rapidement une solution innovante et . Pragmatique.

En contraste, l'information disponible en France sur ce sujet paraîtra bien sommaire lors il s'agit et de domaines tels que « filières de soins cordonnet », accréditation », accès du malade à l'ordinateur », « capitation », qu'il faut nous apprêter à avoir tôt ou tard traverser la atlantique. L'objectif de cette étude est donc d'apporter quelques données récentes pour tenter de comprendre la mutation le monde et fort que connaît actuellement le système de santé nord américain.

 Les structures 

les États-Unis sont constitués en fédération regroupant 50 états avec le 23e rang mondial pour la population qui est de 225 millions d'habitants, quatrième rang pour la superficie est de très loin, le premier rang pour l'activité économique.

C'est aussi le pays qui se veut le champion de la libre entreprise et nous verrons les rapports très complexes qui unissent le gouvernement fédéral et le secteur privé. 

Le corps médical

 l'effectif du corps médical et imposant 630 000 médecins dont le mode d'exercice est très majoritairement spécialisé (89 %).

On observera qu'il y a presque autant de généralistes en France qu'aux USA (580 000 vs 72 000) mais un an de spécialistes évidemment bien supérieurs (580 000 aux États-Unis versus 59 000 en France.

Notons cependant que la médecine de famille et aux États-Unis une spécialité à part entière. En fait le ratio États-Unis deux à un médecin pour 404 habitants est comparable aux pays européens puisqu'il est le and pour 403 habitants en France.

La plupart des médecins sont inscrits sur la liste d'agrément d'un hôpital ce qui leur permet d'y faire admettre et y suivre directement leurs malades avec nous le ferons un contrôle très strict des soins.

Les médecins sont regroupés au sein de la très puissante American médicale association (cinq appuyaient sur une majuscule appuyée sur M. majuscule appuyée sur a majuscule) et qui est un partenaire obligé de toute négociation fédérale caractéristique principale le corps médical est étroitement dépendant d'un système complexe d'information d'évaluation et d'accréditation dont nous ne verrons plus loin le détail.

Le système hospitalier 

le système hospitalier regroupé en 1995 65 6501 établissements dont 21 % établissement publics de courts séjours, 3390. PSPH et 1700 hôpitaux adultes purement lucratifs avec un total de 1 360 000 lits soient un livre pour 365 et habitants.

Capitale et les hôpitaux universitaires clefs de voûte des structures médicales et de la recherche sont en majeure partie des institutions privées sans but lucratif donc hors secteur public.

Il est juste de signaler qu'une partie importante de la recherche est financée grants», bourses de recherche qui ont été toutefois assez sévèrement ouvrier n'est ajustées » ces dernières années.

Un mot sur la structure hospitalière le conseil d'administration assume les responsabilités directoriales avec un directeur auquel subordonnait une directeur médicale dont le rôle est de servir d'interface entre l'administration et médecins, indépendamment du comité médical qui équivalent de notre commission médicale d'établissement, et qui regroupe les principaux représentants du corps médical.

Dans les hôpitaux non universitaires, la structure médicale de type "santal » par opposition à la structure ouvriez mes pyramidales » traditionnelles, organisés en département de type collégial.

Nous verrons tout à l'heure l'importance primordiale qu'ont prise les procédures d'évaluation et d'accréditation dans les hôpitaux ainsi que le rôle de la Amérique en Hospital association (AHA) et du ouvrier n'est joint comité d'accréditation en or Hospital (cinqJCAH)

il faut enfin souligner le développement récent du soin ambulatoire dans le secteur hospitalier des États-Unis et qui va de pair avec une utilisation à domicile ce qu'on appelle là-bas ouvriez mes soins de juives tonnes », ainsi que des HMO qui sont des réseaux de soins coordonnés conséquents iraient dans la progression des dépenses de santé.

 RESEAU HALTH CARE qui gère les deux en trois régions sanitaires des États-Unis.

Dans l'organisation du ministère entre autres, la toute-puissantehcfa? Health Carefinance signe administration, les programmes fédéraux demedicare ET medicaid , la de Fodé en 21210 administrations,fda? les structures de santé publique et des CDD social comme Paule à Agen, sur Vilfort en 210 habilite si une assurance) (.oasd) et des elles s'instituts et5hi°

la « sécurité sociale » sous-entend non seulement par rapport à l'assurance-maladie mais parentaux aussi aux moins de retraite de chômage, le handicap et, de façon plus large de protection sociale : il s'agit d'un programme dérivé du célèbre ouvriez mes sociales sécurités acte » de l'administration Franklin Roosevelt bar l'espace de 1935

insistant sur le fait que le financement est basé sur le principe des prélèvements salariaux obligatoires et non pas par l'impôt comme au Canada. 

L'industrie de la santé

 il s'agit là d'un véritable empire économique dans des domaines très variés :

-- organisent anis hâtifs à titre d'exemple le nombre de salariés dans l'administration médicale de l'État de New York est passé de 100 000 en 1980 à 300 000 en 1995 !

-- et industrie de la santé : l'est désormais le 17e de l'économie américaine, en particulier en ce qui concerne le matériel médical ou informatique ainsi que les médicaments.

-- dans ce domaine de l'industrie pharmaceutique, comme dans bien d'autres limitations sont spectaculaires avec le développement de

. Médicaments génériques : substitution par le pharmacien d'une marque par un autre dont le coût est moins élevé. Ce phénomène prend une ampleur toute particulière dans le contexte des hmo tellure tout à l'heure avec en corollaire gros groupement et des principaux laboratoires pharmaceutiques.

. pharmacie par correspondance dont la vente de mes parents pouvoirs installe

. Auto prescription qui est l'acquisition directe pour le consommateur : ce qu'on appelle la prescription "OTC" ("over the cunter" dont le volume croît de façon exponentielle.

La recherche médicale et largement financée par les "grants » du gouvernement fédéral ou comme une place particulièrement importante avec des résultats spectaculaires sur le plan de l'efficacité... Et du coût. Ainsi dans la maladie de gaucher dont le pronostic a été transformé par les injections deCeredase, certains déficits immunitaires dont la thérapeutique constitutive pas adénosine dès Eminase à libérer l'enfant de Saab leur de protection.

 Analyse fonctionnelle du système

 la situation fonctionnelle des États-Unis

les États-Unis sont au 16e rang pour l'espérance de vie, où 20 au troisième rang pour la mortalité infantile. Ces statistiques paraîtront quelque peu décevantes eues égard à l'énormité des moyens financiers témoignant à l'évidence d'un problème de disparités d'accès aux soins de la population.

La prévention tient une place exemplaire le dans plusieurs domaines ainsi que dans ce qui concerne l'hypercholestérolémie et le tabagisme mais là encore avec de fortes inégalités selon les groupes sociaux ou rythmiques ne

 les dépenses de santé

 explosion des dépenses de santé aux États-Unis

 la progression est a été spectaculaire ces 10 dernières années puisse que de 1983 à 1104 ans à 13 les dépenses sont passées de 400 à 884 milliards de dollars américains tour de progression quelque peu ralentie cependant ces derniers temps, autour de 7,8 %.

La part relative des dépenses de santé dans le produit intérieur brut n'était que 4 % en 1940 (c'est la situation de l'agresseur actuel) mais se situe depuis 1900 caporale 13 autour de 14 % du produit intérieur brut avec des prévisions de l'ordre de 20 % dans l'an 2000 à.

La répartition des dépenses de santé est la suivante (1993 :

hôpitaux : 40 %

honoraires médicaux : 19 %

longs séjours et maisons de retraite : 8 %

médication. Deux. Celle de 7 %

gestion : 6 %

dentistes : 5 %

soins à domicile : 2,5 %

recherche : 1,5 %

 quels sont les facteurs en cause.?

 ils sont d'abord scientifiques : poursuite d'un progrès médical et par définition ne peut avoir de limite. Ils sont également technologiques : la disponibilité de matériel et technique et de de plus en plus sophistiquées mais aussi de plus en plus coûteuses selon un"feed back' qui n'a pas de fin.

Les programmes fédéraux d'assurance-maladie

les deux programmes fédéraux les plus importants datent de 1965

MEDICARE

premièrement medicare qui se consacre entièrement au troisième âge avec deux volets différents :

. Secteurs A destiné aux soins à domicile, au recours à des intérêts spécialisées et couvertures des frais d'hospitalisation. L'utilisation de Medicare est réglée par un programme rigoureux ou les hôpitaux sont tenus de respecter un ensemble d'engagements tels que diverses mesurent d'évaluation et de contrôle de la qualité des soins. Le remboursement est prospectif prenant forfaitairement en charge les frais de Jack hospitalisation. Chaque hôpital peut ainsi se trouver en situation de bénéfice ou de déficit selon le type de prise en charge. Les enjeux sont d'importance puisque leur actuelle veille de la moitié des revenus hospitaliers dépend directement de Medicare

 . Secteurs B. : ce secteur concerne les médecins, consultations hospitalières, examens de laboratoire et appareillage technique. Le financier de Medicare était assuré à 70 % pour le budget fédéral mais il n'est pas sans poser problème : en 1995 le taux d'accroissement des dépenses liées à Medicare a été nettement plus fort que l'ensemble des autres dépenses de santé. C'est vrai pour le secteur a où la majorité des bénéficiaires de Medicare a contracté une assurance privée complémentaire qui relativise les efforts de réduction des dépenses hospitalières, plus encore dans les secteurs B. O. une progression de 50 % a été observée l'an dernier !

 MEDICAID

MEDICAID est t dessinèrent prendre en charge les sujets les plus démunis est situés en deçà du seuil de pauvreté environ 30 à 40 millions de personnes dont l'accès au système de soins reste très aléatoire.

Macarena à l'an deux Egil de cas programme : il s'agit d'une aide sociale aux vahinés mères et enfants »

au total ces programmes ont en commun leurs difficultés de gestion : lourdeur administrative, problèmes de coordination entre les différents secteurs mais surtout, l'ampleur des problèmes budgétaires. Dans le contexte d'un doublement des coûts tous les cinq ans, les perspectives sont pour le moins menaçante et Medicare risquent de se trouver en cessation de paiement des 2002.

Jusqu'à présent le financement était assuré en majeure partie plus de la moitié par le pouvoir fédéral, le reste étant fourni après négociation par les états concernés. En fait le gouvernement a de plus en plus tendance à se tourner vers le pouvoir régional pour demander une participation accrue, d'où risque de «medigap' servir de fractures

SECTEUR D'ASSURANCES MALADIE PRIVEES

            Le financement des dépenses de santé est, pour moitié, à la charge du secteur privé.Les groupes d'assurance maladie les plus connus sont Blue Cross (hospitalisation) et Blue Shield (soins à domicile) mais une multitude d'organismes type mutuelles ou syndicats (Aetna Life and Casualty, Cigna, Metropolitan Life, Prudential, Travelers) proposent leurs services avec un large éventail de "plans" (modalités de contrats).

            Difference majeure avec les systemes européens d'assurance maladie, c'est sur le risque et non le revenu que se calcule le montant des cotisations.

            Le système est indissociable du marché du travail et de l'entreprise puisque 2/3 des assurés le sont par l'intermediaire de l'employeur qui assure ainsi 75 % du coût global de l'assurance.

            Notons que la part patronale est nettement plus modeste qu'en France : le projet Clinton suscitait a suscité bien des remous en proposant une participation des employeurs à hauteur de 80 %.

            Le recours individuel à l'assurance privée ne concerne qu'une population nettement plus restreinte (10 % de la population)

            Reste enfin le principe d'une participation obligatoire (sur le modèle du ticket moderateur), environ 1/5 des dépenses de santé , soit 1000 à 1500 $ en moyenne par an et par famille.

            Au total, c'est donc le systeme privé, même s'il n'assure que 34 % du volume total des prestations, qui prend en charge la majeure part (plus de 70 %) des soins donnés à la population des moins de 65 ans.

 VUE D ENSEMBLE SUR LE SYSTEME DE PROTECTION SOCIALE US

            Il faut bien comprendre que, dans son ensemble, le système est largement soutenu par l'opinion publique et, nous l'avons vu, le corps medical : le taux de satisfaction montré par un sondage récent est globalement positif (68 %) avec la conviction affirmée qu'aucun des systèmes concurrents n'a fait la preuve de son efficacité.

            De tous côtés, cependant, les critiques se multiplient sur le coût et le fonctionnement de ce système :

            -charges administratives de plus en plus lourdes (130 millions $ en 1995)

            -alourdissement incessant des taches bureaucratique (plus de 450 types de formulaires recensés, effectifs plethoriques du personnel salarié)

            -problème majeur d'une "medecine à deux vitesses" où s'accroit progressivement le nombre des "exclus" : 37  millions, peut-être 4O millions en 1996...

            Il est, certes, difficile de fournir des statistiques précises compte tenu des statuts "temporaires" ou de l'appartenance "intermittente" aux differents programmes federaux, la situation n'en reste pas moins dramatique pour beaucoup d'americains.

            Au total, pour nombre d 'observateurs, le "modèle US" serait "50 ans en avance pour la recherche et 50 ans en retard pour la protection sociale" : est-ce bien la vérité et rien que la vérité ?

            La réponse sera d'autant plus "nuancée" que les solutions mises en place dès les années 80 aux Etats Unis pour faire face à une situation "explosive" ont toutes les chances d'être, tôt ou tard, exportées bien au delà des USA, avec quelques années de décalage et des... appelations ... (ou des régimes politiques...) differents !

LES SOLUTIONS PROPOSEES

            La force des USA, c'est bien connu, est dans ses capacités, face à des problèmes nouveaux, à trouver des solutions inedites : d'innombrables applications en temoignent dans tous les domaines de la santé, nous nous limiterons à 5 exemples :

            -systèmes d'information et de communication informatique

            -reseaux de soins coordonnés et "managed care"

            -développement du "soin ambulatoire"

            -systèmes d'evaluation et d'accreditation

            -organisation de la formation post-universitaire

 

a.fabre.fl@gmail.com

 

 

 

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Date de dernière mise à jour : 30/07/2013

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