Système sanitaire nord-américain

LE SYSTEME SANITAIRE NORD AMERICAIN

A. Fabre                                                                              janvier 1997

             Il faut d'abord souligner la complexité d'un tel système sanitaire : les structures féderales, regionales, publiques et privées sont étroitement imbriquées entre elles et les situations remarquablement évolutives témoignant ainsi de la grande capacité des Etats Unis à trouver rapidement des solutions innovantes et ...pragmatiques.

            En contraste, l'information disponible en France sur ce sujet paraîtra bien sommaire sur des phénomènes tels que "filières de soins coordonnés", "acreditation", "accès du malade à l'ordinateur", "capitation" qu'il faut nous apprêter à voir, tôt ou tard, traverser l'Atlantique...

            L'objectif de cette étude est donc d'apporter quelques données récentes pour tenter de comprendre la mutation, le mot n'est pas trop fort, que connaît actuellement le système de santé nord-americain.

 LES STRUCTURES

             Les Etats Unis sont constitués en federation regroupant 50 Etats avec un 3ème rang mondial pour la population (225.OOO.OOO habitants), 4ème pour la superficie et, de très loin, la premier rang pour l'activité économique.

            C'est aussi le pays qui se veut "champion" de la "libre entreprise" et nous verrons les rapports très complexes qui unissent le gouvernement fédéral et le secteur privé.

 LE CORPS MEDICAL

            L'effectif du corps médical est imposant : 630 000 médecins dont le mode d'exercice est très majoritairement spécialisé (89 %).

            On observera qu'il y a presqu'autant de generalistes en France qu'aux USA (59000 vs 72000) mais un nombre de spécialistes évidemment bien supérieur (580 000 vs 59000 en France).

            Notons cependant que la médecine de famille est, aux USA, une spécialité à part entière.

            En fait, le ratio US de 1 medecin /404 habitants est comparable aux pays européens (1/403 en France).

            La plupart des médecins sont inscrits sur la liste d'agrement d'un hopital ce qui leur permet d'y faire admettre et d'y suivre directement leurs malades avec, nous le verrons, un contrôle très strict des soins.

            Les médecins sont regroupés au sein de la très puissante AMA ("American Medical Association") partenaire obligé de toute negociation fédérale.

            Caracteristique principale : le corps medical est étroitement dépendant d'un système complexe d'information, d'evaluation et d'accreditation dont nous verrons plus loin le détail.

 LE SYSTEME HOSPITALIER

            Le système hospitalier regroupait en 1995 6500 établissements dont 21 % d'établissements publics de court séjour, 3390 PSPH et 727 à but purement lucratif, avec un total de 1.360.000 lits, soit 1/365 habitants.

            Fait capital, les hopitaux universitaires, clé de voûte des structures medicales et de la recherche, sont, en majeure partie, institutions privées sans but lucratif (donc hors secteur public).

            Il est juste de signaler qu'une part importante de la recherche est financée par le gouvernement fédéral au moyen de "grants" (bourses de recherche) qui ont été toutefois assez sévèrement "ajustés" ces dernières années.

            Un mot sur la structure hospitalière : le Conseil d'Administration assume les responsabilités directoriales avec un Directeur auquel est subordonné un Directeur Medical dont le rôle est de servir d'"interface" entre administration et médecins, indépendamment du Comité Medical (equivalent de nos CME) qui regroupe les principaux representants du corps medical.

            Dans les hopitaux non universitaires la structure médicale est de type "horizontal" (par opposition à la structure pyramidale traditionnelle) organisée en Departements de type collegial.

            Nous verrons tout à l'heure l'importance primordiale qu'ont pris les procedures d'evaluation et d'accreditation dans les hopitaux nord-americains, ainsi que le rôle de l'AHA ("American Hospital Association") et du JCAH ("Joint Committee of Accreditation of Hospitals)

            Il faut enfin souligner le développement récent du soin "ambulatoire" dans les hopitaux et de l'hospitalisations "à domicile" (ou des "soins de suite") ainsi que des HMO ("réseaux de soins coordonnés") en consequence directe de la progression des dépenses de santé.

 STRUCTURES FEDERALES

            Au sommet de la pyramide, le Ministère de la Santé et des Res

sources Humaines (ministre actuel Donna Shalala) qui gère les 203 régions sanitaires des Etats Unis.

            Dans l'organigramme du ministère, entre autres la toute-puissante Health Care Financing Administration (HCFA), les programmes fédéraux MEDICARE/MEDICAID, la FDA ("Food and Drugs Administration", les structures de Santé Publique et de Sécurité Sociale : Old Age, Survivors and Disability Insurance (OASDI) et Health Institute (HI).

            "Sécurité Sociale" s'entend non seulement par rapport à l'assurance maladie mais aux problèmes de retraite, de chômage, d'handicap et, d'une façon plus large, de protection sociale : il s'agit d'un programme dérivé du célèbre "Social Security Act" de l'administration Roosevelt (1935).

            Insistons sur le fait que le financement est basé sur le principe des prelèvements salariaux obligatoires (et non par l'impôt, comme au Canada).

 L'"INDUSTRIE DE LA SANTE"

            Il s'agit là un véritable "empire" economique dans des domaines très variés :

            -organismes administratifs (à titre d'exemple : le nombre des salariés dans l'administration medicale de l'Etat de New York est passé de 100000 en 1980  300000 en 1995 !)

            -industrie de la sante (désormais 1/7 ème de l'economie americaine), en particulier du materiel medical ou informatique et du medicament.

            -dans ce domaine de l'industrie pharmaceutique, comme dans bien d'autres, les mutations sont spectaculaires avec le développement de :

                        .medicaments generiques (substitution par le pharmacien d'une marque par une autre dont le coût est moins élevé).Ce phénomène prend une ampleur toute particulière dans le contexte des HMO que nous verrons tout à l'heure, avec, en corollaire, un "regroupement" des principaux laboratoires pharmaceutiques.

                        .pharmacie par correspondance (ventes postales)

                        ."auto-prescription" : acquisition directe par le consommateur (prescriptions "OTC" pour "Over the Counter") dont le volume croît de façon exponentielle !

            La recherche medicale, largement financée par les "grants" du gouvernement fédéral, occupe une place particulièrement importante avec des résultats spectaculaires sur le plan de l'efficacité ...et du coût (ex. maladie de Gaucher dont le pronostic a été transformé par les injections de Ceredase, certains deficits immunitaires dont la therapeutique substitutive par adenosine deaminase a liberé l'enfant de sa bulle.

 ANALYSE FONCTIONNELLE DU SYSTEME

 

S I T U A T I O N   S A N I T A I R E   D E S   U S A 

            Les USA sont au 16 ème rang pour l'éspèrance de vie, 23 ème pour la mortalite infantile.Ces statistiques paraîtront quelque peu décevantes eu égard à l'énormité des moyens financiers, témoignant, à l'evidence, d'un problème de disparité d'accès aux soins de la population.

            La prevention tient une place exemplaire domaines (ex : hypercholesterolemie, tabac), mais, là encore, avec de fortes inégalités selon les groupes sociaux ou ethniques. 

L E S   D E P E N S E S   D E   S A N T E

L EXPLOSION DES DEPENSES DE SANTE 

            Progression spectaculaire ces dix dernières années, puisque, de 1983 à 1993, les dépenses sont passées de 400 à 884 milliards $ avec un taux de progression, quelque peu ralenti ces derniers temps, autour de 7.8 %.

            La part relative des dépenses de santé dans le PIB n'était que 4% du PIB en 1940 (comme la Grèce à l'heure actuelle...) mais se situe depuis 1993 autour de 14 % avec des prévisions de l'ordre de 20 % du PIB en l'an 2000...

            La repartition des depenses de sante est la suivante (1993) :

                                      hopitaux            40   %  

                                      honoraires med.     19   %  

                                      long sejour/mais.ret.   8   % 

                                      medicaments        7.7  %  

                                      equipement med     7.7  %  

                                      gestion a.m.         6   %  

                                      dentistes            5   %  

                                      soins domicile       2.5  % 

                                      recherche           1.5  %  

 QUELS SONT LES FACTEURS EN CAUSE ?

s c i e n t i f i q u e s : poursuite d'un progrès medical qui, par definition, ne peut avoir de limites

t e c h n o l o g i q u e s : disponibilité de materiel et de techniques de plus en plus sophistiquées mais aussi de plus en plus coûteuses selon un "feed back" inlassable

s o c i o l o g i q u e s : demande accrue de bien être medical, vieillissement de la population, intérêt commercial de certains groupes financiers.

 S Y S T E M E   D E   P R O T E C T I O N   S O C I A L E 

            Sa caractéristique principale est d'être axé sur le secteur privé mais la responsabilité du secteur public dans le financement du système est loin d'être négigeable :

 PROGRAMMES FEDERAUX D'ASSURANCE MALADIE 

            Les 2 programmes fédéraux les plus important datent de 1965 :

                        .MEDICARE se consacre entièrement au troisième âge avec deux volets differents :

                        SECTEUR A destiné aux soins à domicile, recours à des infirmières spécialisées et ++ couverture des frais d'hospitalisation.

            L'utilisation de Medicare est régie par un programme rigoureux où les hopitaux sont tenus de respecter un ensemble d'engagements tels que diverses mesures d'evaluation et de contrôle de la qualité des soins.

            Le remboursement est "prospectif" prenant forfaitairement en charge les frais de chaque hospitalisation.Chaque hopital peut ainsi se trouver en situation de bénéfice ou de déficit selon le type de prise en charge.Les enjeux sont d'importance puisqu'à l'heure actuelle, près de la moitié des revenus hospitaliers dépendent directement de MEDICARE.

                        SECTEUR B concerne les medecins, consultations hospitalières, examens de  laboratoire et appareillage technique.

            Le financement de Medicare (assuré à 70 % par le budget federal) n'est pas sans poser problèmes : en 1995, le taux d'accroissement des dépenses liées à Medicare a éte nettement plus fort que l'ensemble des autres dépenses de santé.C'est vrai pour le secteur A (où la majorité des beneficiaires Medicare a contracté une assurance privée complementaire qui relativise les efforts de reduction des dépenses hospitalières), plus encore dans le secteur B où une progression de 50 % a été observée l'an dernier...!

                        .MEDICAID  est destiné à prendre en charge les sujets les plus démunis situés "en deça du seuil de pauvreté" (environ 30 à 40 millions de personnes dont l'accès au système reste aléatoire).

                        .MATERNAL AND CHILD CARE : programme d'aide sociale "mère et enfant"

            Au total, ces programmes ont en commun leurs difficultés de gestion (lourdeur administrative, problèmes de coordination entre les differents secteurs) mais, surtout, l'ampleur des problèmes budgetaires.

            Dans le contexte d'un doublement de coût tous les 5 ans, les perspectives sont pour le moins menaçantes et MEDICARE risque de se trouver en cessation de paiement dès 2002.

            Jusqu'à présent, le financement était assuré en majeure partie (plus de la moitié) par le pouvoir fédéral, le reste étant fourni, après negociation, par les etats concernés.En fait le gouvernement a de plus en plus tendance à se tourner vers le pouvoir regional pour demander une participation accrue, d'où risque de "medigap", de "fracture" dans la protection sociale.

            En fait, l'opinion publique et, plus encore, le corps medical, reste très attachée au principe de ces programmes fédéraux mais plus aucun parti politique ne conteste la necessité d'une réforme.Le problème est d'en définir les modalités et, nous le verrons, c'est vers les HMO ("reseaux de soin coordonnés") plus qu'un changement radical de politique que paraît s'orienter, à l'heure actuelle, le gouvernement fédéral.

SECTEUR D'ASSURANCES MALADIE PRIVEES

            Le financement des dépenses de santé est, pour moitié, à la charge du secteur privé.Les groupes d'assurance maladie les plus connus sont Blue Cross (hospitalisation) et Blue Shield (soins à domicile) mais une multitude d'organismes type mutuelles ou syndicats (Aetna Life and Casualty, Cigna, Metropolitan Life, Prudential, Travelers) proposent leurs services avec un large éventail de "plans" (modalités de contrats).

            Difference majeure avec les systemes européens d'assurance maladie, c'est sur le risque et non le revenu que se calcule le montant des cotisations.

            Le système est indissociable du marché du travail et de l'entreprise puisque 2/3 des assurés le sont par l'intermediaire de l'employeur qui assure ainsi 75 % du coût global de l'assurance.

            Notons que la part patronale est nettement plus modeste qu'en France : le projet Clinton suscitait a suscité bien des remous en proposant une participation des employeurs à hauteur de 80 %.

            Le recours individuel à l'assurance privée ne concerne qu'une population nettement plus restreinte (10 % de la population)

            Reste enfin le principe d'une participation obligatoire (sur le modèle du ticket moderateur), environ 1/5 des dépenses de santé , soit 1000 à 1500 $ en moyenne par an et par famille.

            Au total, c'est donc le systeme privé, même s'il n'assure que 34 % du volume total des prestations, qui prend en charge la majeure part (plus de 70 %) des soins donnés à la population des moins de 65 ans.

 VUE D ENSEMBLE SUR LE SYSTEME DE PROTECTION SOCIALE US

            Il faut bien comprendre que, dans son ensemble, le système est largement soutenu par l'opinion publique et, nous l'avons vu, le corps medical : le taux de satisfaction montré par un sondage récent est globalement positif (68 %) avec la conviction affirmée qu'aucun des systèmes concurrents n'a fait la preuve de son efficacité.

            De tous côtés, cependant, les critiques se multiplient sur le coût et le fonctionnement de ce système :

            -charges administratives de plus en plus lourdes (130 millions $ en 1995)

            -alourdissement incessant des taches bureaucratique (plus de 450 types de formulaires recensés, effectifs plethoriques du personnel salarié)

            -problème majeur d'une "medecine à deux vitesses" où s'accroit progressivement le nombre des "exclus" : 37  millions, peut-être 4O millions en 1996...

            Il est, certes, difficile de fournir des statistiques précises compte tenu des statuts "temporaires" ou de l'appartenance "intermittente" aux differents programmes federaux, la situation n'en reste pas moins dramatique pour beaucoup d'americains.

            Au total, pour nombre d 'observateurs, le "modèle US" serait "50 ans en avance pour la recherche et 50 ans en retard pour la protection sociale" : est-ce bien la vérité et rien que la vérité ?

            La réponse sera d'autant plus "nuancée" que les solutions mises en place dès les années 80 aux Etats Unis pour faire face à une situation "explosive" ont toutes les chances d'être, tôt ou tard, exportées bien au delà des USA, avec quelques années de décalage et des... appelations ... (ou des régimes politiques...) differents !

LES SOLUTIONS PROPOSEES

            La force des USA, c'est bien connu, est dans ses capacités, face à des problèmes nouveaux, à trouver des solutions inedites : d'innombrables applications en temoignent dans tous les domaines de la santé, nous nous limiterons à 5 exemples :

            -systèmes d'information et de communication informatique

            -reseaux de soins coordonnés et "managed care"

            -développement du "soin ambulatoire"

            -systèmes d'evaluation et d'accreditation

            -organisation de la formation post-universitaire

 

a.fabre.fl@gmail.com

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Date de dernière mise à jour : 30/07/2013

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